Из-за недостатка объективных критериев, которые весьма существенны при медицинском подходе к физическим заболеваниям, в среде психиатров имеется тенденция полагаться на клинические суждения и опыт как на самодостаточные. Кроме того. системы классификации часто являются продуктом медицинской социологии. отражающей специфическое давление на врачей со стороны тех задач, которые на них возложены. Диагноз в психиатрии достаточно податлив, – на него легко может повлиять мотив диагностирования, будь то прием на работу, проблемы страхования или судебное заключение. Но даже без таких особенностей вполне вероятно, что разные психиатры или группы психиатров разойдутся во мнении относительно какого-то конкретного диагноза.
Иногда ясности не хватает даже в таком важном вопросе, как дифференцированная диагностика неврозов и психозов. К этой задаче обычно подходят с большой серьезностью, хотя до сих пор четко не установлено, существует ли одно общее измерение психопатологии. Если психоз и невроз противоположны и независимы, тогда пациент может страдать от обоих одновременно. Если они из одного континуума и разница между ними только количественная, тогда психотический индивид должен пройти через стадию невроза на пути к психозу и снова вернуться к ней в ходе выздоровления.
Даже если психиатрический диагноз будет надежным и основательным, все же остается сомнение в его практической релевантности и полезности. Совершенно очевидно, что за некоторыми исключениями поиск точного диагноза в конечном счете бесплоден из-за отсутствия согласия относительно этиологии, терапии и прогнозирования. Постановка диагноза отнимает много сил и времени у психиатра, а тем более у психолога, который должен иногда часами проводить тестирование, чтобы вывести итоговое заключение.
В конечном счете, выбор терапии будет отражать ориентацию психиатра, а не клинический диагноз. Психиатр, ориентированный на органику, стандартно воспользуется биологическим методом лечения неврозов, а психологически ориентированный психиатр может избрать психотерапию даже при лечении психозов. В ходе психотерапии специалист будет опираться скорее на события в ходе лечения. чем на заранее составленный психотерапевтический план, Определяемый диагнозом. Точно так же, в специальных фармакологических процедурах нет пока общепризнанной связи между диагнозом и выбором конкретного фармакологического средства. Часто выбор определяется субъективным предпочтением терапевта, клинической реакцией пациента, побочными эффектами и т. п.
Другим важным правом медицинской модели является интерпретация динамики психопатологических симптомов. В медицине почти всегда есть линейная зависимость между выраженностью симптомов и тяжестью заболевания. Поэтому ослабление симптомов рассматривается как признак улучшения лежащего в их основе состояния. Терапия в соматической медицине направлена (в той мере, в какой это возможно) на причину заболевания, симптоматическая терапия применяется только при неизлечимых заболеваниях или в дополнение к основной.
Применение этого принципа в психиатрии привело к серьезной путанице. Наряду с общей тенденцией считать ослабление симптомов улучшением, динамическая психиатрия ввела в обиход различие между симптоматическим лечением и каузальным (т.е. лечением причины). Ясно, что симптоматическое лечение не разрешает основную проблему, а как бы маскирует ее. Психоаналитические наблюдения показывают, что усиление симптомов часто свидетельствует о серьезной внутренней работе над главной, скрытой проблемой. Новые эмпирические подходы рассматривают усиление симптомов как главное терапевтическое средство и используют мощные техники для их активизации. Наблюдения, полученные в ходе такой практики, позволяют с уверенностью предположить. что симптомы являются незавершенными попытками организма избавиться от старой проблемы – и эти попытки следует, конечно же, одобрять и поддерживать54.
С этой точки зрения, многое в симптоматическом лечении современной психиатрии по сути своей антитерапевтично, ибо мешает спонтанной самоизлечивающей деятельности организма. Следовательно, если пациент явно отказывается от наиболее распространенного варианта лечения, если такое лечение невозможно или недоступно по финансовым или каким-то другим причинам, в этом следует видеть не свободный выбор, а компромисс.
В заключение можно сказать, что гегемония медицинской модели в психиатрии есть не что иное как создавшаяся в результате особых исторических обстоятельств ситуация, поддерживаемая в настоящее время мощным сочетанием философских, политических, экономических, административных и правовых факторов. Это в лучшем случае остается сомнительным благодеянием, но никак не методом, основанным на научном знании о природе эмоциональных нарушений и их оптимальном лечении.
В будущем пациенты с психиатрическими нарушениями явно органического происхождения смогут лечиться в специально оборудованных медицинских учреждениях. Те, у кого в ходе медицинских обследований отклонений не обнаружено, смогут воспользоваться услугами специальных отделений, где главный интерес к ним будет психологическим, социологическим, философским и духовным, а отнюдь не медицинским. А мощные, эффективные методы лечения и трансформации личности, затрагивающие и психологический и соматический аспекты, уже разработаны терапевтами гуманистического и трансперсонального направлений.
